（接上篇）
13、什么情況下需要聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物?
若患者血壓增高幅度較小( 160/100mmHg),起始治療可選用一種降壓藥物。若治療2～4周后血壓控制不滿意,可以考慮聯(lián)合用藥。
如果患者血壓就診時明顯升高(超過目標(biāo)值20/10mmHg以上),初始治療即應(yīng)選擇2種降壓藥或選用新型固定復(fù)方制劑,這是因為在一般情況下單藥治療的最大降壓幅度約為20/10mmHg,此時應(yīng)用一種藥物很難使血壓達標(biāo)。臨床研究證實,大多數(shù)患者需要聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物。選擇單藥或聯(lián)合用藥的基本流程如圖1所示。
14、聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物需要遵循什么原則?
聯(lián)合用藥的基本原則是作用機制互補、降壓作用相加、不良反應(yīng)抵銷。
我國高血壓防治指南推薦以下6種聯(lián)合用藥方案作為首選:ACEI與利尿劑,ARB與利尿劑,ACEI與二氫吡啶類CCB,ARB與二氫吡啶類CCB,二氫吡啶類CCB與利尿劑,二氫吡啶類CCB與BB。
一般不宜聯(lián)合使用的組合包括:ACEI與ARB,ACEI與BB,ARB與BB,非二氫吡啶類CCB與BB,中樞降壓藥物與BB。這些組合方式或不能起到降壓效果相加的作用,或容易發(fā)生嚴重不良反應(yīng),故應(yīng)避免。
部分患者經(jīng)過兩種藥物聯(lián)合治療后血壓仍不能達標(biāo),可考慮3種藥物聯(lián)合,此時ACEI/ARB與二氫吡啶類CCB和利尿劑的組合方式適合于大多數(shù)患者。
若仍不能滿意控制血壓,可根據(jù)患者具體情況在上述三藥聯(lián)合的基礎(chǔ)上加用α受體阻滯劑或BB。
近年來,新型固定劑量復(fù)方制劑的臨床應(yīng)用日益廣泛。此類制劑降壓效果與靶器官保護作用肯定,不良反應(yīng)少。
15、長效降壓藥物有什么優(yōu)點?
近年來陸續(xù)上市多種長效降壓藥物。這些新型藥物作用時間長,每日一次用藥即可保證全天的降壓作用,不僅有助于減少服藥次數(shù)、簡化治療方案而使患者更易長期堅持服藥治療,還有助于避免短效藥物所致的血壓波動,從而更好地保護心腦腎等靶器官。
16、什么叫難治性高血壓?
難治性高血壓是指高血壓患者在接受了至少3種降壓藥物(其中包括一種利尿劑)、足量治療不少于4周后,血壓仍高于目標(biāo)值或者需要至少4種藥物才可以控制其血壓。在高血壓患者中有20%～30%為難治性高血壓。
一些藥物如非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、擬交感神經(jīng)藥物、口服避孕藥、紅細胞生成素、對乙酰氨基酚以及部分中藥(如甘草等)均有升高血壓的作用,其中非甾體抗炎藥升壓作用最為明顯。當(dāng)老年人服用降壓藥物療效不佳時應(yīng)詳細詢問其是否正在應(yīng)用可能升高血壓的藥物。
在除外繼發(fā)性高血壓與藥物所致的高血壓后,則應(yīng)根據(jù)患者情況重新評估治療方案。例如,患者是否遵醫(yī)囑堅持服藥治療了?聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物時每種藥物的劑量是否足夠大?治療方案中是否包括利尿劑?
對于難治性高血壓患者利尿劑常常有較好療效,如果能夠耐受,部分患者可以將利尿劑增加到稍大劑量(例如氫氯噻嗪25～50mg/d,或螺內(nèi)酯20～40mg/d)。
患者是否堅持進行了有效的生活方式干預(yù)?如前所述,減輕體重與限制食鹽攝入量是降低血壓的有效措施。如果患者不能有效改善生活方式,可能會在很大程度上降低降壓藥物的療效。
經(jīng)過上述處理后若患者血壓仍不能滿意控制,應(yīng)建議患者去上級醫(yī)院或高血壓?？七M一步診治。
17、什么是微量白蛋白尿(MAU)?
在某些病理條件下,經(jīng)腎臟排泌的白蛋白可增加,若24h尿液中白蛋白排泌量在30～300mg(20～200μg/min)范圍內(nèi)時,稱之為MAU。若24h尿蛋白含量超過300mg,則稱為蛋白尿,提示腎臟已經(jīng)發(fā)生明顯損傷。臨床上MAU的檢測采用隨機尿標(biāo)本(最好是晨尿)檢測尿蛋白/肌酐比值,此方法簡便易行結(jié)果可靠。
對于新診斷的高血壓患者應(yīng)將尿蛋白檢測做為常規(guī)評估項目之一。開始應(yīng)用降壓藥物治療后第1年內(nèi),建議每6個月復(fù)查一次。血壓達標(biāo)且降壓治療方案相對固定后可每年復(fù)查一次。降壓治療過程中若MAU持續(xù)加重,應(yīng)重新評估降壓治療方案,包括血壓控制情況以及所選降壓藥物是否合理,并視情況作出適當(dāng)調(diào)整。
18、發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿后應(yīng)如何治療?
為了最為有效地減少MAU的發(fā)生并降低血壓,ARB或ACEI應(yīng)當(dāng)作為此類患者的一線藥物。單藥治療效果欠佳時,可與其他抗高血壓藥物(主要是低劑量噻嗪類利尿劑或CCB)聯(lián)合應(yīng)用,以發(fā)揮更為顯著的降壓療效與腎臟保護作用。當(dāng)高血壓合并糖尿病時,應(yīng)用ARB或ACEI治療具有更顯著的優(yōu)勢。
中國高血壓防治指南推薦,高血壓患者如出現(xiàn)腎功能損害的早期表現(xiàn),如MAU或肌酐水平輕度升高,應(yīng)積極控制血壓。若患者能夠耐受,可將血壓降至＜130/80mmHg,必要時可聯(lián)合應(yīng)用2～3種降壓藥物,其中應(yīng)包括一種腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑(ACEI或ARB)。
19、哪些患者需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治?
以下患者病情較復(fù)雜或危重,應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診:
①難治性高血壓
②疑診繼發(fā)性高血壓患者往往需要特殊檢查或治療措施,因此應(yīng)予轉(zhuǎn)診
③高血壓合并心臟、腦、腎臟、外周血管等嚴重疾患(例如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死或腦出血、腎衰竭、動脈閉塞性脈管炎等)時,患者的危險程度將會顯著增加,治療的難度更大,因此應(yīng)轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進一步治療;
④高血壓急癥和亞急癥。高血壓急癥是指血壓嚴重升高(一般 180/120mmHg)并伴發(fā)進行性靶器官損害的表現(xiàn),如高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層等；高血壓亞急癥是指血壓嚴重升高但不伴靶器官損害。
緊急處理措施主要包括靜脈應(yīng)用降壓藥物(如硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等),使患者血壓盡快降低,但每小時血壓下降不超過25%,并在以后的2～6h內(nèi)將血壓降至約160/(100～110)mmHg。
急性缺血性卒中患者不宜緊急降低血壓,應(yīng)迅速轉(zhuǎn)診。
很多醫(yī)生常為患者舌下含服硝苯地平(心痛定)治療高血壓急癥和亞急癥,這是很危險的做法,可因血壓迅速而顯著的降低而導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死或腦卒中,故不應(yīng)采用這種給藥方法。
20、老年高血壓有什么特點?
老年高血壓常以收縮壓增高為主要表現(xiàn),舒張壓不高甚至偏低,即單純收縮期高血壓。因此在降壓治療時應(yīng)強調(diào)收縮壓達標(biāo),同時避免舒張壓過度降低
老年高血壓患者的血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下,如能耐受可降至140/90mmHg以下。若患者表現(xiàn)為單純收縮期高血壓,當(dāng)舒張壓＜60mmHg時,如收縮壓＜150mmHg,可暫不用降壓藥物治療;如收縮壓150～179mmHg,可謹慎用小劑量降壓藥;如收縮壓≥180mmHg,則用小劑量降壓藥；
降壓藥可用小劑量利尿劑、CCB、ACEI或ARB等,合并前列腺增生者也可選用α受體阻滯劑。用藥中密切觀察病情變化。
21、妊娠期高血壓疾病如何治療?
妊娠期高血壓主要包括兩種類型,即妊娠期高血壓疾病與妊娠合并慢性高血壓。
這里的高血壓是指兩次測量收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg,且至少相隔6h。妊娠合并慢性高血壓是指妊娠20周前(包括未妊娠時)所發(fā)生的高血壓。
這兩種類型的高血壓處理原則基本相同。血壓輕度升高的孕婦(血壓＜150/100mmHg)可密切觀察,暫不應(yīng)用降壓藥物治療。只有當(dāng)收縮壓≥150mmHg和/或舒張壓≥100mmHg或出現(xiàn)靶器官受損時方考慮應(yīng)用藥物治療。此類患者的降壓藥物選擇參照表7。
22、高血壓合并其他疾病時如何降壓?
當(dāng)高血壓患者同時存在糖尿病或慢性腎病時,應(yīng)更為積極地控制血壓。此類患者的血壓目標(biāo)值為＜130/80mmHg。對于高齡、一般健康狀況較差、存在明顯靶器官損害的患者,其目標(biāo)值可放寬至 140/90mmHg。
在藥物選擇方面,應(yīng)首選ARB或ACEI,必要時可聯(lián)合CCB或噻嗪類利尿劑。
病情穩(wěn)定的卒中患者的血壓控制目標(biāo)為＜140/90mmHg,降壓藥物可選擇利尿劑、CCB、ACEI/ARB單用或聯(lián)合應(yīng)用。
但高齡患者、雙側(cè)頸動脈或顱內(nèi)動脈嚴重狹窄患者、嚴重體位性低血壓患者應(yīng)謹慎降壓治療。此時降壓藥應(yīng)從小劑量開始,密切觀察血壓水平與不良反應(yīng),根據(jù)患者耐受性調(diào)整降壓藥及其劑量。
在出現(xiàn)頭暈等明顯不良反應(yīng)時,應(yīng)減少劑量或停用降壓藥。盡可能將血壓控制在安全范圍(160/100mmHg內(nèi))。急性卒中患者的降壓治療策略較為復(fù)雜,建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。
23、怎樣開展健康教育?
在無高血壓的人群中,健康教育的重點人群主要包括:①有高血壓家族史者,即父母單方或雙方為高血壓患者；②肥胖、酗酒、食鹽攝入量較高者；③血壓處于正常高值者(或稱高血壓前期);④輕微運動或情緒波動時血壓短暫增高者。這些居民未來發(fā)生高血壓的危險性顯著高于普通人群。
對于已患高血壓者,健康教育同樣重要。首先,應(yīng)告知患者高血壓的危害性以及長期堅持降壓治療的重要性。其次,應(yīng)根據(jù)每一位高血壓患者的具體情況為其制訂出改善生活方式的具體措施,如控制體重、增加運動、減少食鹽攝入等。
來源：杏林匯
