第351條
手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。
上七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
導(dǎo)讀：歷代傷寒學(xué)者對《傷寒論》多有注釋，受個人認(rèn)知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結(jié)合臨床，注重自我理解。畢竟，盡信書則不如無書！文末有留言，大家可以發(fā)表自己的注解，一起提高！
金·成無己《注解傷寒論》
手足厥寒者，陽氣外虛，不溫四末；脈細(xì)欲絕者，陰血內(nèi)弱，脈行不利。與當(dāng)歸四逆湯，助陽生陰也。
【方解】
《內(nèi)經(jīng)》曰∶脈者，血之府也。諸血者，皆屬心。通脈者，必先補心益血?？嘞热胄模?dāng)歸之苦，以助心血；心苦緩，急食酸以收之，芍藥之酸，以收心氣；肝苦急，急食甘以緩之，大棗、甘草、通草之甘，以緩陰血。
清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》
本條與第352條同講。
【注】
此詳申厥陰藏厥之輕證也。手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，厥陰陰邪寒化之脈證也。然不通身膚冷，亦不躁無暫安時者。則非陽虛陰盛之比，故不用姜、附等輩，而用當(dāng)歸四逆湯，和厥陰以散寒邪，調(diào)榮衛(wèi)以通陽氣也。若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆湯，加吳茱萸、生姜，以直走厥陰，溫而散之也。
【集注】
程知曰：不用姜、附者，以證無下利，不屬純陰也。蓋脈細(xì)欲絕之人，姜、附亦足以劫其陰，故不惟不輕用下，且亦不輕用溫也。
鄭重光曰：手足厥冷，脈細(xì)欲絕，是厥陰傷寒之外證，當(dāng)歸四逆，是厥陰傷寒之表藥也。
【方解】
凡厥陰病，必脈細(xì)而厥，以厥陰為三陰之盡，陰盡陽生，若受邪則陰陽之氣，不相順接，故脈細(xì)而厥也。然相火寄居于厥陰之藏，經(jīng)雖寒而藏不寒，故先厥者后必發(fā)熱也。故傷寒初起，見手足厥冷，脈細(xì)欲絕者，皆不得遽認(rèn)為虛寒、而用姜附也。此方取桂枝湯，君以當(dāng)歸者，厥陰主肝為血室也；佐細(xì)辛味極辛，能達(dá)三陰，外溫經(jīng)而內(nèi)溫藏；通草性極通，能利關(guān)節(jié)，內(nèi)通竅而外通榮；倍加大棗，即建中加飴用甘之法；減去生姜，恐辛過甚而迅散也。肝之志苦急，肝之神欲散，甘辛并舉，則志遂而神悅，未有厥陰神志遂悅，而脈細(xì)不出，手足不溫者也。不須參、苓之補，不用姜、附之峻者，厥陰、厥逆與太陰、少陰不同治也。若其人內(nèi)有久寒，非辛溫甘緩之品所能兼治，則加吳茱萸、生姜之辛熱，更用酒煎，佐細(xì)辛直通厥陰之藏，迅散內(nèi)外之寒，是又救厥陰內(nèi)外兩傷于寒之法也。
清·柯琴《傷寒來蘇集》
上編論外熱內(nèi)寒，兼吐利嘔逆煩躁等證。此篇但論厥陰脈證，雖無外衛(wèi)之微陽，亦未見內(nèi)寒諸險證也。
此條證為在里，當(dāng)是四逆本方加當(dāng)歸，如茯苓四逆之例。若反用桂枝湯攻表，誤矣。既名四逆湯，豈得無姜、附？
清·黃元御《傷寒懸解》
本條與第352條同講。
肝司營血，流經(jīng)絡(luò)而注肢節(jié)，厥陰之溫氣虧敗，營血寒澀，不能暖肢節(jié)而充經(jīng)絡(luò)，故手足厥寒，脈細(xì)欲絕。當(dāng)歸四逆湯，甘草、大棗，補脾精以榮肝，當(dāng)歸、芍藥，養(yǎng)營血而復(fù)脈，桂、辛、通草，溫行經(jīng)絡(luò)之寒澀也。若其人內(nèi)有陳久積寒者，則厥逆脈細(xì)之原，不在經(jīng)絡(luò)而在臟腑，當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，吳茱萸、生姜，溫寒凝而行陰滯也。
清·曹穎甫《傷寒發(fā)微》
脾主四肢，亦主肌肉。心主血，亦主脈。水氣勝則血寒。血之溫度不達(dá)四肢，故手足逆冷。血熱不充分肉，故身寒。水氣留結(jié)心下，寒傷動脈之血，脈管中營分不充，故脈細(xì)欲絕。要知此證為水分太過，血分不足，故方用當(dāng)歸以補血，細(xì)辛、通草以散寒而行水，所以助心營而起欲絕之脈也。合桂枝湯去生姜而倍大棗，所以扶脾陽而溫手足之厥及肌肉之寒也。若其人內(nèi)有久寒，心下水氣，不免滲入于胃，胃底膽汁不能相容，又必抗拒而見嘔逆，故于本方中加吳茱萸以止嘔，生姜以和胃。仲師雖未明言，要可于無字處求之。諸家解說，泥于本文，失之未核。
劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》
這一條論述血虛寒厥的當(dāng)歸四逆湯證的證治。
手足厥寒是證候，如果脈微欲絕屬于陽虛，用通脈四逆湯、通脈四逆湯加蔥白都可以，是四逆湯類證。因為微為陽微，微脈主于陽氣微。脈細(xì)欲絕者，細(xì)脈縈縈血氣衰，就像摸著一個細(xì)線，甚至就像蜘蛛絲。細(xì)主血虛、陰虛，和脈微主于陽虛就不一樣，所以這種手足厥寒屬于血虛。血虛脈細(xì)，同時受風(fēng)寒之邪，經(jīng)脈血虛受寒，陰陽氣不相順接而出現(xiàn)寒厥，叫血虛寒厥。
當(dāng)歸四逆湯主之。四逆湯主手足厥逆，冠以當(dāng)歸是與四逆湯相區(qū)別，這個方子不以附子扶陽，而以當(dāng)歸補血。
脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之，把關(guān)鍵的問題點出來了，脈細(xì)、手足厥寒用當(dāng)歸四逆湯治療。方中有當(dāng)歸、桂枝、芍藥、細(xì)辛、大棗、甘草、通草，實際上這個方子就是桂枝湯去生姜，加上當(dāng)歸、細(xì)辛、通草組成的，一共七味藥。
細(xì)脈縈縈血氣衰，諸虛勞損七情乖。當(dāng)歸辛溫而潤，還有點兒甜昧，是補血藥，當(dāng)歸、芍藥補血，也體現(xiàn)桂枝湯加當(dāng)歸的意思，加當(dāng)歸以補血通脈。肝脈血虛受寒，寒滯肝脈，所以必須加桂枝、細(xì)辛、通草通陽以散寒，與當(dāng)歸、芍藥相配還有調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)和氣血的作用。這個方子大棗用得最多，用二十五枚，趙本作十二枚；細(xì)辛祛寒止疼，能治骨節(jié)疼，能開痹氣。脈細(xì)欲絕，所以用細(xì)辛以祛其寒邪，同時又怕它傷血，所以多用大棗補津液，補脾胃，使細(xì)辛不會發(fā)生流弊。
當(dāng)歸四逆湯只是治手足厥寒，脈細(xì)欲絕嗎？現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的雷諾病，女性多見，就是手指頭特涼，顏色變青了，有的還變紫色，特難受，到夏天還帶大手套。這個病不好治，當(dāng)歸四逆湯是有效的，至少能減輕癥狀。還有凍瘡病，在暴露部位紫色發(fā)青，又癢又破，當(dāng)歸四逆湯的療效就很好。一方面吃藥，一方面用藥渣子趁熱敷在外面。當(dāng)歸四逆湯也可以治療年輕婦女月經(jīng)期的時候感受風(fēng)寒。
我在余家莊看過一個婦女，小肚子疼得很嚴(yán)重，怎么得的？就是勞動的時候，出了一身汗，解個小便，正趕上例假的時候，風(fēng)也大，她就覺得小肚子冰涼冰涼的，肚子疼，腰也疼，吃了小茴香、益母草以后好一點兒，但不解決問題，脈細(xì)，還有點兒弦。我就給她開了當(dāng)歸四逆湯。你可不要輕看，這里面有細(xì)辛，細(xì)辛通經(jīng)活絡(luò)止疼的效果是很好的。她吃了幾付就好了。
下部受寒和肝脈有關(guān)，女性小腹疼痛，男性小腹疼痛或疝氣牽扯睪丸的，用這個方子都有效，因為它既能補血，又能溫通經(jīng)絡(luò)。當(dāng)歸四逆湯還治頭疼，因為厥陰肝經(jīng)和督脈會于巔頂，血虛有寒也會頭疼，尤其連著眼睛目眶都疼，脈弦而細(xì)，舌質(zhì)淡。還能治痹證，血虛有寒的關(guān)節(jié)疼痛、全身疼痛，當(dāng)歸四逆湯效果是很好的。
胡希恕《胡希恕講傷寒論》
這一段肯定說的是厥陰病，脈細(xì)欲絕呀，這是血少啊。血少而手足厥寒，所以它用當(dāng)歸四逆湯。它說的這一段啊，也有讓人考慮的地方，全書都是「厥冷」，你非得治利厥不可，它這個說的是「厥寒」，那么這個方劑里頭呢，它以個桂枝湯為基礎(chǔ)的，你看這個有桂枝、芍藥、甘草、大棗，它以細(xì)辛換了生姜，另外加個當(dāng)歸、通草。
那么這個桂枝湯是治外寒的，那么也有醫(yī)家說這一段呢，是由于這個血虛血少而寒客于內(nèi)的，這個寒邪啊是由外往里來，有這么解釋的，雖然這個解釋，好像很離奇的，但是這個方劑啊確實對這個凍瘡應(yīng)用非常好使的。這個地方你們可以試驗，要有凍瘡不愈啊，用這個方子挺好使的，它治寒。另外脈細(xì)欲絕了，就是脈細(xì)的似有似無的那個樣子，脈細(xì)不是血虛、血少嗎？它擱個厥寒，在這是有意思的，這個四肢厥呀，它是由于這個血少的關(guān)系，所以這個藥主要的還是補血液、調(diào)營衛(wèi)的法子。
當(dāng)歸補血這你們都知道，這個通草啊你們現(xiàn)在用的藥量很少啊，古時候的通草就是現(xiàn)在的木通，現(xiàn)在這個通草啊一點用的都沒有啊，木通這個藥啊它是通血脈的。它是有當(dāng)歸滋補，又有木通通利血脈，所以對這個脈細(xì)欲絕的這個厥寒起作用。那這個細(xì)辛這個藥啊是通利關(guān)節(jié)的，同時也祛寒的，這個血虛到脈細(xì)欲絕的情況，用生姜沒有細(xì)辛好。
那么這個方子主要的是內(nèi)補血氣，外和營衛(wèi)。那么后世用這個方子套出了很多的治療寒疝的方子。根據(jù)下邊那一段來看，這一段肯定指的是厥陰病，因為是這個陰病的沒有不虛的，虛主要在哪，主要是血虛，少陰病就是一個，由血虛而致厥寒，那么我們用補血、調(diào)營衛(wèi)的法子，這是個正治，這肯定就是個厥陰病。
可這個厥陰病也只能擱到那個治厥里頭，你要是擱在前頭那個提綱說不通，所以在論厥這章里有很多與厥陰有關(guān)，但是根據(jù)提綱上來說呢都不對頭，所以它就沒法呢把這幾個擱到那個厥陰病前頭，可見這個提綱是有問題的，上次咱們也講了。
子恒試注
手足厥逆而寒，脈細(xì)，切之將要斷絕一般。細(xì)脈主血虛，脈細(xì)欲絕提示血虛較甚，血為氣之母，血虛則氣無所附，氣血無力通達(dá)四肢，故見厥逆，辨證屬血虛厥逆，治療主方選擇當(dāng)歸四逆湯。
如胡希恕教授所言，全文皆言“手足厥冷”，此處卻言“手足厥寒”，是否另有含義？從當(dāng)歸四逆湯的組成可以看出，雖然名為當(dāng)歸四逆湯，卻是以桂枝湯為基礎(chǔ)方構(gòu)建而成，方中君當(dāng)歸、倍大棗以補血，桂枝湯調(diào)補氣血的同時，還可以解肌散寒，還用細(xì)辛代生姜以加強溫經(jīng)散寒之功。所以，“寒”字是提示病機除血虛厥逆外，還有表寒。
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版權(quán)說明
版權(quán)說明：本文部分內(nèi)容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉(zhuǎn)載旨在傳播中醫(yī)文化知識，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，如存在不當(dāng)使用的情況，請隨時與我們聯(lián)系協(xié)商。文中《子恒試注》部分為原創(chuàng)內(nèi)容，轉(zhuǎn)載請說明出處。
前文提要
第330條：諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然。
第331條：傷寒，先厥后發(fā)熱而利者，必自止，見厥復(fù)利。
第332條：傷寒，始發(fā)熱六日，厥反九日而利。凡厥利者，當(dāng)不能食，今反能食者，恐為除中。食以索餅，不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈，恐暴熱來出而復(fù)去也。后日脈之，其熱續(xù)在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本發(fā)熱六日，厥反九日，復(fù)發(fā)熱三日，并前六日，亦為九日，與厥相應(yīng)，故期之旦日夜半愈。后三日脈之，而脈數(shù)，其熱不罷者，此為熱氣有余，必發(fā)癰膿也。
第333條：傷寒脈遲六七日，而反與黃芩湯徹其熱，脈遲為寒，今與黃芩湯，復(fù)除其熱，腹中應(yīng)冷，當(dāng)不能食，今反能食，此名除中，必死。
第334條：傷寒，先厥后發(fā)熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發(fā)熱無汗，而利必自止，若不止，必便膿血，便膿血者，其喉不痹。
第335條：傷寒一二日至四五日厥者，必發(fā)熱。前熱者，后必厥，厥深者，熱亦深，厥微者，熱亦微。厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤。
第336條：傷寒病，厥五日，熱亦五日，設(shè)六日當(dāng)復(fù)厥，不厥者自愈。厥終不過五日，以熱五日，故知自愈。
第337條：凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。
第338條：傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當(dāng)吐蛔。令病者靜，而復(fù)時煩者，此為臟寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收撸瑸趺吠柚髦?。又主久利。
第339條：傷寒，熱少微厥，指頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁，數(shù)日小便利，色白者，此熱除也，欲得食，其病為愈。若厥而嘔，胸脅煩滿者，其后必便血。
第340條：病者手足厥冷，言我不結(jié)胸，小腹?jié)M，按之痛者，此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也。
第341條：傷寒，發(fā)熱四日，厥反三日，復(fù)熱四日，厥少熱多者，其病當(dāng)愈。四日至七日，熱不除者，必便膿血。
第342條：傷寒厥四日，熱反三日，復(fù)厥五日，其病為進。寒多熱少，陽氣退，故為進也。
第343條：傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者，死。
第344條：傷寒，發(fā)熱，下利，厥逆，躁不得臥者，死。
第345條：傷寒，發(fā)熱，下利至甚，厥不止者，死。
第346條：傷寒六七日，不利，便發(fā)熱而利，其人汗出不止者，死。有陰無陽故也。
第347條：傷寒五六日，不結(jié)胸，腹濡，脈虛復(fù)厥者，不可下，此亡血，下之死。
第348條：發(fā)熱而厥，七日下利者，為難治。
第349條：傷寒脈促，手足厥逆，可灸之。
第350條：傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。
自我測驗
第351條：手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。
復(fù)制可見
