如今，人們已逐漸熟悉看病就醫(yī)盡量選擇《基本醫(yī)療保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）內(nèi)得藥品，這樣可以按照醫(yī)保政策進行醫(yī)保報銷，減輕醫(yī)藥負擔。今天，想告訴大家得是，《藥品目錄》內(nèi)得藥品分為甲類藥品、乙類藥品，而且兩者涉及得報銷政策不一樣。
甲類藥品、乙類藥品得定義
上年年7月底，China醫(yī)療保障局自己公布了《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》），自上年年9月1日起施行。
《暫行辦法》第二十四條規(guī)定：China《藥品目錄》中得西藥和中成藥分為“甲類藥品”和“乙類藥品”。
“甲類藥品”是臨床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類藥品中價格或治療費用較低得藥品。
“乙類藥品”是可供臨床治療選擇使用，療效確切、同類藥品中比“甲類藥品”價格或治療費用略高得藥品。協(xié)議期內(nèi)談判藥品納入“乙類藥品”管理。各省級醫(yī)療保障部門按China規(guī)定納入《藥品目錄》得民族藥、醫(yī)療機構(gòu)制劑納入“乙類藥品”管理。
中藥飲片得“甲乙分類”由省級醫(yī)療保障行政部門確定。
甲類藥品、乙類藥品得報銷原則
《暫行辦法》第二十五條規(guī)定：參保人使用“甲類藥品”按基本醫(yī)療保險規(guī)定得支付標準及分擔辦法支付；使用“乙類藥品”按基本醫(yī)療保險規(guī)定得支付標準，先由參保人自付一定比例后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定得分擔辦法支付?！耙翌愃幤贰眰€人先行自付得比例由省級或統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定。
以湖南為例。2022年2月10日，湖南省醫(yī)療保障局自己公布了《湖南省實施細則》（湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕1 號），自2022年2月1日起施行。
《暫行辦法細則》明確，參保人使用“甲類藥品”不先行自付；使用“乙類藥品”先由參保人自付一定比例后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定得分擔辦法支付?！耙翌愃幤贰弊愿侗壤墒〖夅t(yī)療保障行政部門確定，全省統(tǒng)一執(zhí)行。
也就是說，甲類藥品可以全額納入醫(yī)保政策范圍內(nèi)進行報銷，而乙類藥品需要參保人先自付一定比例后，再將剩余部分納入醫(yī)保政策范圍內(nèi)進行報銷。
乙類藥報銷得規(guī)則與計算方法
《暫行辦法細則》第十七條規(guī)定：省級醫(yī)療保障行政部門按規(guī)定組織醫(yī)學、藥學、醫(yī)保、價格等方面可能，對乙類藥品進行評審，通過可能評審確定自付比例。評審規(guī)則為：
（一）西藥、中成藥、協(xié)議期內(nèi)藥品自付比例共分0、5%、20%、30%四個檔次，其中基藥及限兒童使用藥品自付比例設(shè)置為0；一般治療性藥品自付比例設(shè)置為5%；主要起幫助治療作用且臨床易濫用得藥品，設(shè)置自付比例為20%；市場競爭不充分、價格較昂貴得藥品，設(shè)置自付比例為30%。
（二）同一蕞小分類得藥品，療效、價格、安全性及臨床使用無顯著差異得，設(shè)置相同得自付比例。
（三）傳統(tǒng)中藥飲片，自付比例設(shè)置為0。中藥配方顆粒及特殊炮制規(guī)范得中藥飲片，與同療效規(guī)格得傳統(tǒng)中藥飲片價格相近得，自付比例設(shè)置為0；臨床療效不明顯且價格昂貴，原則上不予納入；其它自付比例設(shè)置為20%。
下面，對乙類藥品得報銷計算方法進行舉例說明。
比如，《China基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2021年)》規(guī)定他克莫司（鈣神經(jīng)素抑制劑，無限制用藥情形）為乙類藥品。
還是以湖南為例，湖南省醫(yī)療保障局、湖南省人力資源和社會保障廳聯(lián)合發(fā)布得《關(guān)于執(zhí)行得通知》明確，他克莫司（鈣神經(jīng)素抑制劑，無限制用藥情形）作為乙類藥品得自付比例為5%。
比如某患者在醫(yī)院住院使用了該藥品，醫(yī)院實行“零差價”，按進價收取藥品費545.50元。
出院結(jié)算時這樣進行報銷：將545.50-自付5%即27.275=518.225元納入報銷范圍，該患者為居民醫(yī)保參保人跨省異地就醫(yī)得情形，報銷比例為50%，統(tǒng)籌基金支付518.225×50%=259.11元，即該患者使用這個廠家得他克莫司個人支付286.39元、醫(yī)保報銷259.11元。
注：出院結(jié)算時需要將所有納入醫(yī)保政策范圍內(nèi)得費用扣除起付線后按比例報銷，此例為計算單個藥品得報銷費用，未體現(xiàn)扣除起付線得情況。同時，各地對乙類藥品報銷比例規(guī)定不同，計算時請以當?shù)匾?guī)定為準。
近日 | 湘無恙
感謝 | 楊紫萱 陳炫羽
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