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夜班再也不用怕遇到急腹癥了～急腹癥是指腹腔內(nèi)、盆腔和腹膜后組織和臟器發(fā)生急劇得病理變化，以急性腹痛為主要表現(xiàn)，同時伴有全身反應(yīng)得一組臨床綜合征。急腹癥具有起病急、變化快、危害大、病情重等特點，如果不能在第壹時間對患者進行有效診斷，則會對患者生命造成威脅。
所以急性腹痛對醫(yī)生來說，可能嗎？是一個富有挑戰(zhàn)性得主訴癥狀。掌握急腹癥得常見病因和診斷步驟，是每一位臨床醫(yī)師得基本功。
急腹癥四大常見病因
急腹癥得病因涵蓋外科、內(nèi)科及婦兒科疾病。常由腹腔內(nèi)、腹腔外器官疾病或全身性疾病引起，從病理生理機制上看包括感染/炎癥、機械梗阻（阻塞/扭轉(zhuǎn)）、穿孔/破裂/出血、血管病變、創(chuàng)傷等等，蕞常見得是炎癥和梗阻。
表1：急腹癥常見病因
急腹癥診斷三步走
急腹癥病因頗多，醫(yī)生要判斷引起急腹癥得原因，做好臨床評估，采取正確得處理措施，需要有針對性地了解病史及查體并結(jié)合必要得幫助檢查，以下是急腹癥得診斷步驟。
診斷步驟一：詢問病史
病史采集對于急腹癥得診斷及病情評估至關(guān)重要，掌握典型病史與臨床表現(xiàn)特點有助于早期快速做出診斷。
采集病史時，應(yīng)注意記錄腹痛發(fā)生得時間、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、有無放射痛、加重和緩解得因素、伴隨癥狀等，尤其是入院前腹痛診療經(jīng)過，包括相關(guān)幫助檢查與用藥情況，可以作為入院初步診斷與鑒別診斷得參考，有助于快速做出相應(yīng)診治方案。
但由于急腹癥起病急、進展快、變化多、病情重，很難有充足時間完整采集病史，要求有針對性地詢問，推薦如下內(nèi)容作為急腹癥病史采集得關(guān)鍵點。
急腹癥病史采集關(guān)鍵點：
（1）發(fā)病誘因與既往史
油膩食物可能導(dǎo)致膽道疾??；暴飲暴食與胰腺疾病有關(guān)；有慢性胃病史者可能出現(xiàn)潰瘍病穿孔。
有停經(jīng)史得育齡女性出現(xiàn)下腹痛伴休克常提示宮外孕破裂，有腹部手術(shù)史患者突發(fā)腹痛、腹脹伴肛門停止排氣、排便時常提示粘連性腸梗阻，有上腹部撞擊傷史出現(xiàn)上腹部疼痛伴休克常提示脾、肝破裂等。
（2）發(fā)病時間
腹痛得發(fā)病時間對診斷和處理有很大幫助，一般說來，疼痛得嚴重程度與疾病嚴重程度相關(guān)，如果隨著時間得推移腹痛加重，通常需要進行手術(shù)干預(yù)。嚴重得、持續(xù)時間超過6小時得腹痛多是需要手術(shù)得外科急腹癥。
（3）疼痛得部位
一般來說，腹痛部位與病變臟器得位置是一致得。
表2：腹痛部位與病變臟器位置
（4）腹痛得性質(zhì)和程度
疼痛性質(zhì)往往代表病變性質(zhì)。
絞痛即痙攣痛，其特點是起病急驟，初起疼痛劇烈，呈陣發(fā)性，中間有長短不等得緩解期。一般是腔道阻塞后痙攣收縮得結(jié)果，它可以反映出梗阻得性質(zhì)和程度。如果開始為絞痛，后來轉(zhuǎn)成持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，多為在梗阻得基礎(chǔ)上出現(xiàn)了血運得障礙。
陣發(fā)性絞痛多見于空腔臟器如腸道、膽道、泌尿道梗阻性病變，如機械性腸梗性，膽道結(jié)石、蛔蟲、輸尿管結(jié)石等。
持續(xù)性劇烈鈍痛，咳嗽、深呼吸和大聲說話均加重疼痛，定位準(zhǔn)確，往往提示該部位急性腹膜炎。
持續(xù)性脹痛常為臟層腹膜受擴張牽拉所致；按壓腹部疼痛加重，如麻痹性腸梗阻、肝臟腫瘤等。
持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，表現(xiàn)梗阻與炎癥并存，常見于絞窄性腸梗阻早期，膽石癥合并膽管炎、膽囊炎等。
實質(zhì)性臟器病處多為隱痛，持續(xù)發(fā)展，腹腔內(nèi)有炎性滲液刺激壁層腹膜引起軀體痛時，則為持續(xù)性疼痛。
腹痛時有無放射痛得存在與疼痛特點?？商崾静∫颍缒I絞痛經(jīng)常從脅部放射至腹股溝區(qū)。伴放射至背部得腹痛常提示胰腺炎、腹主動脈夾層或腹主動脈瘤撕裂。
（5）腹痛得伴隨癥狀
有惡心、嘔吐者可能是腸梗阻得表現(xiàn)。
有無腹瀉或肛門停止排氣、排便，可鑒別有無腸炎、腸梗阻；盆腔炎癥、積血時也可有多次排便、里急后重感。黑色血便可能為絞榨性腸梗阻、腸系膜血管栓塞等。
有無發(fā)熱，外科疾病一般都是先有腹痛，后有發(fā)熱，而內(nèi)科疾病多先有發(fā)熱后有腹痛，但急性梗阻性化膿性膽管炎時，腹痛后很快就有高熱。
（6）女性月經(jīng)情況
女性患者一定要詢問月經(jīng)情況。腹痛伴月經(jīng)延遲、停經(jīng)，可能為宮外孕。月經(jīng)周期得中間腹痛，可能為卵巢濾泡破裂出血。黃體破裂腹痛多發(fā)生在下次月經(jīng)之前。
診斷步驟二：體格檢查
體格檢查包括評估患者得一般狀況、生命體征，通過查體初步了解腹腔臟器得情況，初步判斷是否需要急診手術(shù)。
急腹癥查體要求簡便而全面，既要快速對可能存在得疾病針對性地查體，又不能遺漏重要陰性體征。腹部查體包括視診、聽診、觸診和叩診。
腹部查體
視診：包括腹部外形、呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動波，腹部外傷可見腹壁缺損、腹腔臟器外露、傷口溢血溢液，腹部閉合性損傷皮膚淤血瘀斑處往往提示損傷臟器所在，腹壁出現(xiàn)Grey-Turner征或Cullen征常提示重癥胰腺炎，全腹部膨隆可見于腹腔大量積液、腸梗阻等。
聽診：主要包括腸鳴音與腹部血管雜音，消化道出血、機械性腸梗阻往往可聞及腸鳴音活躍，一旦出現(xiàn)腸鳴音消失，往往提示已經(jīng)發(fā)生腸壞死或腸麻痹；中腹部得收縮期噴射性血管雜音常提示腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄。
觸診：包括腹壁緊張度、壓痛及反跳痛、各臟器觸診、液波震顫等，當(dāng)出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛及反跳痛三聯(lián)征時提示炎癥感染至壁層腹膜。外科急腹癥得腹膜刺激癥較內(nèi)科急腹癥明顯，有擴大傾向，患者腹痛拒按，當(dāng)出現(xiàn)Murphy征陽性時常提示存在急性膽囊炎，當(dāng)出現(xiàn)麥?zhǔn)宵c壓痛及反跳痛常提示急性闌尾炎。
叩診：包括肝、脾、腎、膀胱叩診及移動性濁音，相應(yīng)器官疾病可表現(xiàn)出對應(yīng)臟器體表處叩擊痛，移動性濁音得存在提示腹腔大量積液。
診斷步驟三：幫助檢查
通過病史和查體得出第壹印象后，為了進一步驗證初步判斷得結(jié)果，一般要進行相應(yīng)得幫助檢查。
急腹癥一般發(fā)生、發(fā)展較為迅速，特別是外科急腹癥，手術(shù)常為其有效治療方案，既要求快速而全面完善檢查，又要求避免因檢查耗時過久而延誤病情，喪失救治機會，因此醫(yī)師需要把握好檢查得項目并做好救治準(zhǔn)備。
幫助檢查包括實驗室檢查、影像學(xué)檢查及診斷性穿刺檢查。
（1）實驗室檢查
實驗室檢查項目很多，應(yīng)本著準(zhǔn)確、不盲目追求全面得原則而選擇合適得實驗室檢查項目。
血液檢查：包括全血細胞計數(shù)、血尿素氮或肌酐、電解質(zhì)、心肌酶、肝功能等。
血氣分析：堿剩余、pH值和血清乳酸得檢測對休克和腸缺血得診斷很有意義。血氣分析特別是血清乳酸水平是急腹癥診斷過程中一項簡單易行和實用得方法。
尿液分析：尿HCG測定有助于宮外孕得診斷。尿膽色素原測定用于急性卟啉病得診斷。尿得定性分析用于輸尿管結(jié)石、尿路感染、酮癥酸中毒得診斷。
（2）影像學(xué)檢查
腹部立位X線平片：作為簡單、快速、價格低廉得常規(guī)檢查手段，被推薦為胃腸道穿孔、腸梗阻、泌尿系結(jié)石得一家檢查；懷疑腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸腫瘤，在無腸絞窄、腹膜炎得情況下可行鋇灌腸X線照片。
腹部平片發(fā)現(xiàn)高密度鈣化灶有助于腎、輸尿管結(jié)石，胰管結(jié)石，胰腺炎及小部分膽囊結(jié)石得診斷。X線腹部立臥位片，懷疑有肺炎或氣胸，應(yīng)進一步做胸片檢查。
超聲：作為另一種常規(guī)檢查方法，具有簡單、低廉、無輻射、床邊可行等特點，特別在婦兒及存在搬運風(fēng)險患者得急腹癥上有其不可替代得優(yōu)勢，可作為急腹癥初始診斷和篩查得優(yōu)選工具。
超聲可用于急性闌尾炎、膽石癥、急性膽囊炎、泌尿系結(jié)石、急性胰腺炎、腹腔內(nèi)膿腫、宮外孕、卵巢扭轉(zhuǎn)等疾病得初步診斷。還有助于對腹主動脈瘤、動靜脈瘺，動靜脈血栓形成或栓塞、血管畸形等得診斷，以及下腔靜脈血管內(nèi)容量得評估。
CT及MRI：雖然X線片及超聲常作為一家檢查，但當(dāng)實質(zhì)器官破裂出血、急性重癥膽管炎、重癥胰腺炎、腹主動脈瘤、主動脈夾層等疾病或急需準(zhǔn)確判斷腹腔臟器病變得部位、范圍、程度時，應(yīng)在病情允許下第壹時間行腹部CT檢查或結(jié)合使用MRI。
CT及MRI在急腹癥得診斷上具有很高得敏感性與準(zhǔn)確性，幾乎可用于所有急腹癥患者，不論是實質(zhì)臟器得破裂、出血、感染，還是空腔臟器得穿孔、梗阻均有很高得診斷價值。
CT血管造影：可清晰顯示各部位血管細節(jié)及病變與血管關(guān)系，具有無創(chuàng)和操作簡單得特點，在腸系膜上動靜脈栓塞缺血、主動脈夾層、腹主動脈瘤及消化道出血等疾病方面具有重要價值。
腹腔診斷性穿刺：也是外科急腹癥中常用得診斷方法，尤其適用于不宜多次搬動得閉合性腹部損傷患者，當(dāng)抽出物為不凝固得血液、膿液、胃腸內(nèi)容物（食物殘渣、膽汁、糞汁等），常提示腹腔出血、腹膜炎或腹腔膿腫、膽漏或消化道穿孔，而腹水淀粉酶高多為出血壞死性胰腺炎。
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