我們上一節(jié)課的最后談到了辯證的概念，談到了辯證的治療原則，也談到了"病有寒熱"的真假。今天呢，我們接著往下談，就是對(duì)一些病證來說，它有表證和里證，表、里、先、后，把握什么樣的原則什么樣的方法來處理。這是我們下面要講的，就是表、里、先、后、緩、急的治療方法。
第一種情況是表證兼里時(shí)，表證兼里時(shí)，在一般情況下，應(yīng)當(dāng)先解表后攻里。這是我們?cè)谇懊嬉呀?jīng)強(qiáng)調(diào)過的。為什么要這樣做呢，因?yàn)楸碜C兼里時(shí)，如果你去先攻里的話，人體的正氣趨向于體內(nèi)，邪氣呢，雖然在里的濕邪雖然有可能被驅(qū)除出去體外，但在表的這種表邪隨后乘機(jī)內(nèi)陷，就使病情復(fù)雜化。如果是先解表后攻里的話，把表邪解除了，在解表的過程中，在里的濕邪它會(huì)原地不動(dòng)，你不能說在解表的過程中，里邪往外走，這不可能的，在里的濕邪，它是原地不動(dòng)的，在把表邪解除的時(shí)候，你再去攻里的時(shí)候，就沒有后顧之憂，一攻里，這個(gè)病證就全好了。對(duì)在表證兼里時(shí)，在原則上是應(yīng)該先解表后攻里。
當(dāng)然后世醫(yī)家，也有表里同治的這些方子，那是后世的發(fā)展，解表和攻里同用的那是后世的做法，但《傷寒論》中，表證和里證是分開的。
只有在特別特殊的情況下，表里同病，里證重而且是比較急的時(shí)候，這就本著"急則先治，緩則后治"的原則，可以考慮先攻里，但是有一個(gè)先決條件：里證重而且比較急，表證較輕。這個(gè)時(shí)候可以考慮先攻里，這就是急者先治的原則。但這種情況在《傷寒論》里是比較少見的，這個(gè)原則叫什么呢，叫"濕人傷寒發(fā)其汗"。
我們前面在學(xué)"桃核承氣湯"適應(yīng)證的時(shí)候原文不是說嗎，"其表不解，尚未可攻，外解矣，但少腹肌結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯也"。
我們上上次課學(xué)的，大家還記不記得，那就是表證兼里時(shí)，應(yīng)當(dāng)先解表后攻里，那就是"實(shí)人傷寒發(fā)其汗"的原則，只有里證重而且急，表證輕的時(shí)候才可以先下后汗，有沒有這樣的例子呢？我們現(xiàn)在翻到講義的第69頁(yè)，看124條："太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈，抵當(dāng)湯主之。"這一條，就是里有蓄血的重證，瘀熱互結(jié)，病情比較急比較重，所以雖然有表證仍在，他也沒有在意，先用抵當(dāng)湯來治療，所以這個(gè)就是后世醫(yī)家所認(rèn)為的，只有這一條，可以是一個(gè)表里同病，里證重而且急，先用抵當(dāng)湯來破血逐瘀。由于表證比較輕，所以以后再來考慮表證，只有這一條，以后諸家認(rèn)為是先攻里的一個(gè)例子，當(dāng)然也有的諸家認(rèn)為現(xiàn)在脈微而沉，脈已經(jīng)沉了，表證也就不存在了。所以后種情況在《傷寒論》中是比較少見的。
第二種情況是表證兼里虛，要先補(bǔ)里后解表，因?yàn)橹兴幇l(fā)汗，是通過人體的正氣才能夠運(yùn)藥，才能夠驅(qū)邪外出，所以如果里氣虛，它不能夠運(yùn)藥，它不能夠振奮力量，在藥力的作用的幫助下來袪邪的話，你就是用解表藥它也發(fā)不出汗來。因此《傷寒論》的第十二條"桂枝湯方"里才說"不可令如水流離，病必不除"，所以對(duì)表證兼里虛的，張仲景要求是先扶里后解表，這個(gè)原則后世醫(yī)家給他總結(jié)為"虛人傷寒建其中"。
"實(shí)人傷寒發(fā)其汗，虛人傷寒建其中"，這是對(duì)"表里同病，先后緩急"治療原則的兩句概括性的話。表證兼里實(shí)的要先解表后攻下，表證兼里虛的要先扶里后解表。里氣充實(shí)了，有時(shí)候呢，津液自和便"自汗出而解"，如果說里氣充實(shí)以后，里氣恢復(fù)以后，表邪還沒有解除，你再來解表也不遲。我們現(xiàn)在就提出一個(gè)問題：表證兼里實(shí)，要先解表用什么方子呢？這個(gè)表證可能是有汗的，也可能是無汗的，解表通通用桂枝湯，即使無汗也不能用麻黃湯。因?yàn)橛寐辄S湯是純辛溫的方子，發(fā)力能力比較強(qiáng)，容易傷津液，容易助里熱，容易增里實(shí)。
我們接著要提的第二個(gè)問題是："虛人傷寒建其中"，里氣補(bǔ)了之后，里氣充實(shí)了之后，如果表邪仍然存在，這個(gè)時(shí)候解表要用什么方子呢？
也仍然只能選擇桂枝湯，不能選擇麻黃湯。因?yàn)槔餁鈩倓偦謴?fù)，如果你又重新用辛溫的發(fā)汗力量比較強(qiáng)的麻黃湯的話。他的正氣是不能夠支持的，所以也是用桂枝湯，所以可見桂枝湯的使用范圍是非常廣泛的。
好，第三種情況表里同病，但是一種病情況是表里證的病機(jī)關(guān)系密切，還有一種情況這個(gè)里證不是大虛大實(shí)證，這兩個(gè)條件都具備了，我們就可以表里同治。
大家想一想，我們講過的方證中，哪些方證符合這兩個(gè)條件，而且又是是表里同治的？大青龍湯。大青龍湯的方證是外有表寒，寒氣被表，陽郁化熱，郁熱擾心，那當(dāng)然也是里證了，出現(xiàn)了不汗出而煩躁，不汗出而寒邪被表的表現(xiàn)，煩躁是里熱擾心的表現(xiàn)，是不是表里同病呀？但是這個(gè)表里證的病機(jī)關(guān)系非常密切，因?yàn)楹伴]表才導(dǎo)致了陽郁化熱，符合第一個(gè)條件，這個(gè)里證呢，是大實(shí)大虛證嗎？它不需要用承氣湯、用大黃這個(gè)的藥來瀉下，所以里證只是一個(gè)里熱，不是一個(gè)大實(shí)證，所以這個(gè)大青龍湯外散表寒，內(nèi)清郁熱，是表里同冶的。
緊接著我們又想到了第二個(gè)方子：小青龍湯證。是外有表寒，內(nèi)有水飲。在它疾病發(fā)作的時(shí)候是外寒引動(dòng)了內(nèi)飲，導(dǎo)致了水寒涉肺，所以表里證病機(jī)關(guān)系密切，而且呢這個(gè)里證也不是大實(shí)大虛證，所以用小青龍湯外散表寒，內(nèi)化水飲，表里同治。
五苓散證表邪循經(jīng)入里，影響了膀胱的氣化機(jī)能，表里證的病機(jī)關(guān)系密切，這個(gè)里證呢，它不是虛證，水邪內(nèi)郁它也不是要用承氣、要用大黃來瀉下的這個(gè)實(shí)證，所以符合這兩個(gè)條件，五苓散，外疏內(nèi)利，表里同解，所以也是表里同治的。這是我們已經(jīng)講過的三個(gè)方證。
我們還沒有講過方證呢，但是我們?cè)谶@里可能做一個(gè)提示，當(dāng)然教學(xué)呢，應(yīng)該忌諱講前面的聯(lián)系后面的，但是對(duì)我們?cè)谧耐瑢W(xué)來說，實(shí)際上在上《傷寒論》之前，大家對(duì)后面的內(nèi)容都做過預(yù)習(xí)，所以不妨呢，我在前面就把后面的內(nèi)容給大家簡(jiǎn)單做一個(gè)提示，這也是可以的。比方說我們后面會(huì)講到"葛根岑連湯"證，實(shí)際上"葛根岑連湯"我們?cè)凇斗絼W(xué)》里已經(jīng)講過，也不算大家沒有學(xué)過的。"葛根岑連湯"證是外有表邪，里有里熱的下利，而用"葛根岑連湯"呢，外散表邪，內(nèi)清里熱來治療下利，它是表里同病，里證不是大實(shí)大虛證。
還有"桂枝人參湯"證，是外有表證，里面呢，有里虛寒的下利，但是這個(gè)里虛寒呢，僅僅是里陽的不足，痞家的虛寒，沒有涉及到少陰腎陽的虛衰，所以這個(gè)里證不是很重的，所以它也是表里同治的。
我們?cè)倥e個(gè)方子，這個(gè)方子我們?cè)凇斗絼W(xué)》中學(xué)過，那就是"麻黃細(xì)辛附子湯"。"麻黃細(xì)辛附子湯"從方子組成上看，麻黃是散表寒的，附子呢是溫少陰里陽、散少陰里寒的，而細(xì)辛呢，這個(gè)藥既可以散太陽表寒又可以散少陰里寒，所以它是一個(gè)太陽和少陰同治的方子，是從藥物上來分析。它的臨床適應(yīng)證呢，實(shí)際上是有輕度的少陰里陽虛，僅僅是輕度的，又兼有太陽表證，這是太少兩感，太陽和少陰同時(shí)感受到了寒邪而發(fā)病，少陰兼有陽虛的程度呢，僅僅是見到了一點(diǎn)脈沉，沒有出現(xiàn)"下利清谷，四肢厥逆、脈微細(xì)，但欲寐"這些嚴(yán)重的里陽虛衰的證候，所以它也符合表里證病機(jī)關(guān)系密切的條件，為什么表里病機(jī)密切呢？
太陽和少陽臟腑相相連，經(jīng)脈相絡(luò)屬，它們是相表里的。所以同時(shí)感受到了邪氣，這等于表里兩經(jīng)同時(shí)感受到了邪氣，所以它們的病機(jī)關(guān)系還是很密切的，里證呢，又不是大虛證，沒有"下利清谷，畏寒蜷臥，四肢厥逆、脈微細(xì)，但欲寐"，僅僅是一點(diǎn)脈沉。所以在這種情況下，可以用"麻黃附子細(xì)辛湯"溫經(jīng)發(fā)汗，這是表里同治的例子。
在《傷寒論》中提示的"表里同病，先后緩急"之則大體不外這三大方面，前兩個(gè)方面我們歸納了"實(shí)人傷寒發(fā)其汗，虛人傷寒建其中"這樣的一個(gè)原則，這是需要大家記住的。不過這個(gè)"建其中"的"中"，不是局限于指體陽體氣，它是泛指里的，比方腎陽虛的，又兼有表證的，下利清谷，微寒厥，四肢厥逆，又兼有太陽表證的，也要先補(bǔ)里用四逆湯，所以這個(gè)"中"不是局限于中焦，不是指的體陽，而是指整個(gè)體內(nèi)。
我們現(xiàn)在看看《傷寒論》原文，是不是我們歸納的內(nèi)容能夠概括進(jìn)去。打開講義第44頁(yè)，看原文第九十條："本發(fā)汗，而復(fù)下之，此為逆也；若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之，而反汗之為逆；若先下之，治不為逆。"這條講的是表證兼里實(shí)，在治療上有兩種情況："本"就是原應(yīng)當(dāng)發(fā)汗，而復(fù)下之，復(fù)就是反的意思，復(fù)反，反復(fù)，是同意詞，這個(gè)復(fù)你怎么不當(dāng)"又"講而當(dāng)"反"講?。窟@個(gè)條文里頭，后面"本先下之而反汗之""用了"反"，在這個(gè)條文里頭"復(fù)"和"反"同用，在同一個(gè)位置，這個(gè)"復(fù)"就是"反"的意思，表里同病，表證兼里實(shí)，本應(yīng)當(dāng)先發(fā)汗的，你反而用了下法，這就是錯(cuò)的。所以文字非常通順非常明白，"若先發(fā)汗，治不為逆"，如果你先去發(fā)汗，這就不算錯(cuò)。
下面這一條講的是表證兼里實(shí)，里證重而且急，表證比較和緩，就應(yīng)該先瀉下，"本先下之"就是原本應(yīng)該先瀉下，"而反汗之"，你反而用了汗法，這個(gè)逆，就是算是錯(cuò)，"若先下之，治不為逆"，如果你先玫下的話那就不會(huì)錯(cuò)。所以第90條正是我們?cè)诤诎迳蠚w納的第一種情況。
第91條"傷寒醫(yī)下之"這個(gè)外感病醫(yī)生用了下法，"續(xù)得下利，清谷不止"，下是個(gè)動(dòng)詞，利是指的稀，'下利'就是拉的是稀，清是個(gè)名詞，廁清的清，活用為動(dòng)詞，當(dāng)拉的來講，谷是指的是不消化的食物，所以"下利"、"清谷"是兩個(gè)并列的動(dòng)賓詞組，拉的是稀，排瀉的是不消化的食物，這個(gè)"清"不是一個(gè)形容詞，不要把它當(dāng)成是"清晰的谷子"，什么是"清晰的谷子"？它是個(gè)動(dòng)詞，拉的是不消化的食物。所以后世醫(yī)家，怕大家不明白，所以才補(bǔ)充上一句話說"下利清谷，完谷不化"。為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況呢？
中醫(yī)把中焦比作鍋，把下焦比作火，當(dāng)下焦火衰的時(shí)候，這就是"腎陽虛衰，腐熟無權(quán)"，就像你把鍋放在火上，放上米放上水，你底上沒有開火，你中午回家你以為已經(jīng)把飯溫好了，打開鍋一看，米還是生的。下焦腎陽虛衰，火不暖土，我們把這句話加在中間，"腎陽虛衰，火不暖土，腐熟無權(quán)"，飯又做不熟，所以吃的是糧食，拉出來的還是糧食。吃的是小米粥，拉出來的糞便里頭還有一粒一粒的小米，這就是"完谷不化"的表現(xiàn)。只見到下利清谷，這就不是單純的脾陽虛了，脾陽虛就是大便稀溏，只有腎陽虛才能夠見到"下利清谷，完谷不化。"這里的"下利清谷不止"，里虛的程度已經(jīng)很重了，"身疼痛"就是有表證，這就是我們所說的第二種情況：表證兼里虛。"急當(dāng)救里"，"救"就是治的意思，這種表證兼里虛應(yīng)該本著"虛人傷寒建其中"的原則，積極地、當(dāng)機(jī)立斷地去治理。"后身疼痛"，等里陽恢復(fù)以后，還留下"身疼痛"這種表證，"清便自調(diào)者"這個(gè)"清"又是名詞澈清的清，活用作動(dòng)詞，當(dāng)便、排、拉來講，這個(gè)便就是大便，拉了大便，自調(diào)，就是正常了。拉了大便正常了，這說明里陽已經(jīng)恢復(fù)了。"急當(dāng)救表"，這個(gè)時(shí)候趕快救表，為什么不能等待觀望，因?yàn)槔镪杽倓偦謴?fù)，如果你不去積極地去救表的話，表邪可能流連不解，沒準(zhǔn)表邪還能夠內(nèi)陷造成里證的復(fù)發(fā)。在這一條里用了兩個(gè)清字，一個(gè)是"清谷"，一個(gè)是"清便"。有的書上把這個(gè)清便當(dāng)成小便，這是錯(cuò)誤的，這個(gè)清就是澈清的清，名詞活用為動(dòng)詞，當(dāng)便、排、拉來講。清谷就是拉的不消化的食物，清便就是排的大便，清便自調(diào)指的是排的大便正常了，不是指的是大小便正常，因?yàn)檫@一條里講的就是"下利清谷"，講的就是腎陽虛，火不暖土，腐熟無權(quán)的這種表現(xiàn)，所以講排的大便正常了，就是里陽恢復(fù)了，這個(gè)時(shí)候再去治表，救里宜四逆湯，治表宜桂枝湯，救里呢用用四逆湯回陽救逆，解表呢用桂枝湯，為什么不用麻黃湯？我們剛剛說了，因?yàn)槔镪杽倓偦謴?fù)，這種表證即使是無汗的，你也不能貿(mào)然用純辛溫的，發(fā)汗力量比較強(qiáng)的麻黃湯，以免發(fā)汗太多，再傷陽氣。
